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2017年9月20日(水)16時34分ホーム
塩化アルミニウム・塩化ベンザルコニウム液(薬局製造販売医薬品)
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ご注文時必要事項

ご注文の場合はメールshinjoutt@ybb.ne.jp宛てに、件名(タイトル)に「お名前・塩アル液希望(例:新城花子 塩アル液希望)」をお書きいただき、下記内容に当たる情報を本文にお書きの上、メールをお送りください。メールの件名は必ずお書き願います。(携帯からのご注文も、必ず件名をお書き願います)お支払いが振込みご希望の場合は発送前にお振込みをお願いしますので、その点をご理解願います。

新しい医薬品販売制度により、書面の提示と使用者情報の確認が義務付けられました。それによりご注文いただく際の確認事項も増えましたので、お手数をおかけしますがご理解お願いします(2014.6.11)

以下の1~18が、ご注文時にメール本文にお書きいただく必要事項となります。1~15は必ず記載をお願いします。16~18に該当の方は記載願います。リピーターの方で前回とご住所やお電話番号も含めてお変わり無い場合は赤字部分のみの記載も可能でございますので、その際には12番に「リピーター、変更なし」とお書き願いますご住所やお電話番号などが変わられた場合、また、ご結婚などによって姓が変わられた場合は、「変更なし」の部分にその旨をお書き願います。姓が変わられた場合は前回までの姓もお書き願います。6~10番に該当しない場合は「なし」とお書きください。男性の方は9・10番は飛ばしてください。

ご注文時必要事項をお書きいただく前に、こちらの書面塩アル液Q&Aをお読みいただき、お読みいただいたことを下の4番に「確認済み」とお書き願います。

2017年10月1日より送料が変更となりますので、トップページのお知らせをご確認願います。

*************************************

1)お名前(漢字とふりがなをお願いします。姓が変わられた場合は旧姓もお書き願います。)
2)お電話番号
3)郵便番号とご住所(郵便番号を必ずお書きください)

4)書面塩アル液Q&Aをお読みいただきましたら、「確認済み」とお書き願います。

5)年齢・性別
6)他の薬剤・医薬品の使用状況
7)現在の症状とその症状に関して医師の診断を受けられましたか、診断を受けた場合にはその診断の内容
8)他にかかっている疾病がおありの場合はその病名
9)妊娠していらっしゃる場合はその週数
10)授乳していらっしゃいますか
11)医薬品アレルギーおよび副作用の経験をお持ちの方はお書き願います。

12)当店製造塩化アルミニウム液製品のご使用経験(初めて、あるいはリピーター(リピーターの方で前回と変更が無い場合はリピーター変更なしとお書きいただき、ご結婚で姓が変わられた場合、あるいはご住所・お電話番号などに変更がおありの場合はその旨をお書き願います)

13)ご希望本数
14)メールアドレス(半角でお書きください)メールアドレスに関しましては、申し訳ございませんが受信前に除外されてしまうsoftbankとHotmail(@live.jp及び@msnも含みます)以外をお願いしておりますので、前ページの「★携帯およびスマホから当方へメールをお送りくださる場合」をお読みいただき、携帯の場合はこちら、Yahooメール、Gmailをお使い場合はこちらをお読み願います。
15)お支払いが振込み、あるいは代金引換のどちらになさるかの記載
  (どちらのお支払い法の場合もお届け時間帯ご希望の方は、午前・14-16時・16-18時・18-20時・19-21時からご指定願います。また代金引換ご希望の方で配達日ご指定の場合は7日以内をお願いいたします。)
16)ETS(胸部交感神経遮断術)の有無
17)どのHPで知られたか(HP名など)
18)au携帯、docomo携帯への返信をご希望の方は、当方のメールアドレス(shinjoutt@ybb.ne.jp)を迷惑メール設定にて受信可能な設定にしていただき、設定していただいた方のみ「設定完了」とお書き願います。Yahooメール、Gmailをお使いの場合は、こちらをお読みいただき、設定済みの方のみ「設定完了」とお書き願います。

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以上です。ご面倒をおかけしまして申し訳ございませんが、ご理解のほど、よろしくお願いいたします。

   

 

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